Public Prosecutor’s Office, Municipal Health Councils and practices of interinstitutional dialogue

Keywords: Public Prosecutors, Social Control, Popular Participation, Municipal Health Councils, Brazilian National Health System

Abstract

This study aims to analyze the relationship between the Public Prosecutor’s Office and the Municipal Health Councils (CMS), reflecting on how that institution can contribute to the effectiveness of the social control exercised in the Brazilian Brazilian National Health System (SUS) in the state of Maranhão, Brazil. A qualitative method, divided into documentary research and semi-structured interviews, was used. Prosecutors and health counselors working directly with the CMS of a health region in that state participated in this study. Results showed the SUS institutional control carried out by the Public Prosecutor’s Office in Maranhão is marked by fragile and irregular practices, despite the possibilities, capacities, and attributions granted by the 1988 Federal Constitution. The CMS researched showed deficiencies and limitations known to the Public Prosecutor’s Office, which has not yet oriented its institutional policy to strengthen social control through interinstitutional dialogue. The democratization and implementation of health policies in the municipalities of the health region researched depend, among other things, on improving the interlocution between the Public Prosecutor’s Office and the CMS. Such dialogue has the potential to qualify and strengthen social control in SUS.

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2019-07-26
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Pereira, I., Chai, C., Dias, R., Loyola, C. M., & Pacheco, M. A. (2019). Public Prosecutor’s Office, Municipal Health Councils and practices of interinstitutional dialogue. Saúde E Sociedade, 28(2), 111-123. https://doi.org/10.1590/S0104-12902019180474
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Introdução

A redemocratização do Brasil criou o Sistema Único de Saúde (SUS), moldou e fortaleceu o Ministério Público (MP) e disponibilizou mecanismos e políticas públicas participativas, estabelecendo espaços públicos de vocalização das demandas dos cidadãos (Ferreira, 2010). Essas três estruturas democráticas - MP, SUS e participação popular - foram fruto da mesma movimentação jurídica e ideológica, (re)nascida na Constituição Federal de 1988, e possuem forte inter-relação no discurso da defesa e efetivação dos direitos constitucionais.

Assume-se, por dicção constitucional, que cabe ao Ministério Público controlar políticas públicas e direitos sociais preconizados pela Constituição Federal e efetivar o direito à saúde e o direito à participação popular no SUS. Para a defesa da dignidade da pessoa humana e do regime democrático, é imperativo que o MP garanta a existência e o bom funcionamento dos mecanismos e instrumentos democráticos de poder, entre eles a participação popular (Lehmann, 2013).

Dentro da matriz do princípio participativo (Rawls, 2008), a participação popular foi reconhecida como um dos pilares do SUS, consagrada no artigo 198, inciso III, da Constituição Federal (Brasil, 1988), e posteriormente regulamentada na legislação infraconstitucional por meio da Lei nº 8.142/1990, na forma do controle social. Ou seja, os setores organizados da sociedade civil participam da formulação de planos, programas e projetos, acompanham sua execução e alocam recursos, tendo como baliza o interesse da comunidade (Brasil, 1990). Esse marco legal estabeleceu as Conferências e os Conselhos de Saúde, espaços públicos qualificados de participação e controle social.

O Ministério Público tem buscado atuar em parceria com outras instituições públicas e privadas, aumentando as chances de conhecer melhor, técnica e socialmente, as realidades existentes (Rojas, 2012). A parceria institucional mais vocacionada à defesa do direito à saúde é aquela que se dá entre Ministério Público e Conselhos de Saúde, pois garante participação popular, fortalecimento do controle social e defesa da saúde coletiva, o que explica a relevância da estruturação e interação dessas duas instâncias de controle (Pereira et al., 2017).

Os Conselhos Municipais de Saúde (CMS) representam a mais ampla iniciativa de descentralização político-administrativa implementada no país, embora existam fatores que dificultam a democratização do processo decisório das políticas de saúde, mais organizado em municípios que apresentam uma sociedade civil mais mobilizada e acostumada à articulação política (Moreira; Escorel, 2009). Isso demonstra que a realização do direito à saúde é uma tarefa de mobilização social (Machado, 2006), ou seja, os Conselhos de Saúde só conseguem exercer efetivamente seu papel de instância democrática e deliberativa em ambientes onde os valores democráticos são respeitados e valorizados (Bispo Junior; Gerschman, 2013).

Todavia, com o evidente processo de desmobilização dos movimentos sociais na atualidade (Santana, 2011), a avaliação das bases e relações democráticas na política municipal de saúde demonstra que está havendo um retrocesso na prática participativa no setor, existindo obstáculos que vão desde a incredulidade do cidadão em relação à participação popular e o uso indevido do conhecimento técnico que dificulta a tímida participação social identificada (Batista; Melo, 2011) até a manipulação da composição dos CMS e a ingerência dos gestores no seu funcionamento (Ribeiro, 2008).

O espaço de diálogo entre Ministério Público e Conselhos de Saúde funda um novo campo de práticas de aprimoramento do Estado democrático, instituindo novas formas e mecanismos de pactuação entre as diferentes esferas do poder público e sua relação com a sociedade (Machado, 2006). Nesse sentido, este trabalho teve por objetivo analisar a atuação do Ministério Público do Maranhão para o fortalecimento do controle social exercido pelos CMS, a partir da articulação interinstitucional, e descrever o perfil dos conselhos e conselheiros municipais de saúde em uma região de saúde naquele estado.

Método

Para atender aos objetivos da investigação, foi utilizado o método hermenêutico (Minayo, 2004) com abordagem qualitativa, que permite perceber o modo como os sujeitos interpretam os aspectos do mundo, e dados de caráter descritivo foram coletados, possibilitando compreender as representações dos sujeitos sobre determinados acontecimentos (Bogdan; Biklen, 1994).

A escolha do local da pesquisa considerou a Resolução CIB/MA nº 44/2011, que organizou o estado do Maranhão em 19 regiões de saúde, em consonância com o princípio da regionalização do SUS (Maranhão, 2011). Esse princípio foi consolidado pelo Decreto nº 7.508/2011, que estabeleceu a região de saúde como espaço que visa integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde (Brasil, 2011). A pesquisa foi realizada nos municípios maranhenses de uma dessas regiões de saúde, selecionada pela sua proximidade com a capital do estado e pela diversidade de municípios nela contidos. O trabalho de campo cobriu o conjunto de experiências das Promotorias de Justiça e CMS dos municípios do território, sem aprofundá-lo caso a caso, durante o período de outubro a dezembro de 2016.

O território da região de saúde selecionada é formado por 17 municípios, todos com baixos indicadores sociais e cujas principais atividades econômicas são o extrativismo vegetal, a agricultura de subsistência e a pesca. As condições de saúde da população são precárias e os mecanismos de controle eram desconhecidos. Os municípios da região de saúde pesquisada estão organizados em nove comarcas, cada uma tendo um promotor de justiça com atribuições específicas, e em cada município atua um Conselho de Saúde.

Para atingir os objetivos propostos foram realizadas pesquisa documental e entrevista semiestruturada, conforme a classificação de Triviños (2007). A primeira parte das entrevistas semiestruturadas com os promotores de justiça e conselheiros de saúde selecionados buscou anotar seu perfil sociodemográfico, cursos recebidos na área do SUS e, no caso dos conselheiros de saúde, informações sobre a representação civil no colegiado. A entrevista visou, ainda, propor um roteiro de questões que permitisse avaliar a participação nas reuniões ordinárias, a articulação interinstitucional, a estrutura de trabalho, os mecanismos institucionais e as dificuldades enfrentadas pelos entrevistados (Figura 1).

Variáveis da pesquisa

Figura 1: Variáveis da pesquisa

A amostra foi selecionada pelo método de acessibilidade, que não considera a validade estatística dos resultados, admitindo que estes possam, de alguma forma, representar o universo (Gil, 1995). Os critérios para a seleção da amostra determinaram que os participantes fossem: (1) promotores de justiça que atuassem como titulares das Promotorias de Justiça dos municípios no momento da coleta de dados ou (2) conselheiros municipais de saúde que fossem representantes dos usuários do SUS no CMS e que tivessem participado, ainda que como suplentes, de pelo menos uma reunião no exercício de 2016. Foi entrevistado apenas um conselheiro de saúde por município, além dos promotores de justiça das comarcas contidas na região de saúde pesquisada. A amostra da pesquisa contou com 24 participantes.

Foi utilizada a técnica de análise de conteúdo, buscando-se obter indicadores (quantitativos ou não) que permitissem a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção das mensagens (Bardin, 2000). Os objetivos específicos nortearam a análise, que utilizou como instrumento a leitura analítica. Buscou-se apreender os sentidos e os significados de dada realidade social em que tanto o investigador quanto os sujeitos participantes da pesquisa estão inseridos, procurando, sempre que possível, encontrar a convergência semântica e a sistematização quantitativa.

Durante a pesquisa, os municípios foram identificados pelas siglas M1 a M17, os promotores de justiça pelas siglas PJ1 a PJ7 e os conselheiros de saúde por CS1 a CS17, para preservar o sigilo. Foram enfrentadas algumas dificuldades para a realização das entrevistas com os conselheiros de saúde, destacando-se a identificação e localização dos conselheiros, a localização do CMS e a disponibilização dos documentos necessários à pesquisa. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas pelos pesquisadores.

A coleta dos dados só foi iniciada após apreciação e aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Ceuma, sob parecer o nº 1768753.

Resultados

Observou-se que no perfil dos 17 conselheiros de saúde predominam participantes casados(as) (47,1%) e do sexo masculino (64,7%), sendo que 52,9% completaram o ensino médio e 47,1%, o superior. Sua profissão surge com bastante heterogeneidade (pescadores, lavradores, professores e estudantes), destacando-se os agentes comunitários de saúde com 35,2%; a faixa etária predominante foi a de 36 a 40 anos (35,2%). Dos entrevistados, 58,8% são membros do CMS, 35,3% exercem cargo de presidente e 5,9% exercem outras funções. Mais da metade dos entrevistados (64,7%) declarou não ter recebido nenhum curso na área de SUS (Quadro 1).

Quadro 1:
Perfil sociolaboral dos conselheiros municipais de saúde, Maranhão, 2017
Município Entidade representada Recebeu cursos na área do SUS? Estado civil Escolaridade Profissão Sexo Idade Função no CS
Apicum-açu Assoc. Colônia de Pescadores Não Solteira Ensino médio Pescadora Feminino 28 Membro
Bacuri STTR Não Solteiro Ensino médio Músico Masculino 46 Membro
Bequimão STTR Não Outros Ensino médio Lavrador Masculino 43 Membro
Cedral Igreja Assembleia de Deus Não Casada Ensino superior ACS Feminino 38 Membro
Central do Maranhão Igreja Assembleia de Deus Sim Solteira Ensino superior ACS Feminino 40 Presidente
Cururupu Assoc. de Remanescentes de Quilombos Não Casado Ensino médio Policial militar aposentado Masculino 60 Presidente
Guimarães Igreja Católica Não Outros Ensino médio ACS Feminino 45 Membro
Mirinzal Igreja Batista Sim Casado Ensino superior Funcionário público estadual Masculino 50 Presidente
Peri-Mirim Associação dos ACS Sim Casado Ensino superior ACS Masculino 39 Presidente
Pedro do Rosário Igreja Assembleia de Deus Sim Outros Ensino médio Lavrador Masculino 35 Membro
Pinheiro Sindicato dos Servidores Públicos Federais Sim Casado Ensino superior Agente de saúde pública Masculino 50 Membro
Presidente Sarney Igreja Assembleia de Deus Não Solteiro Ensino superior ACS Feminino 40 Secretária
Porto Rico do Maranhão STTR Não Casado Ensino superior Professor Masculino 37 Presidente
Santa Helena Sindicato dos ACS Sim Casada Ensino superior ACS Feminino 64 Membro
Serrano do Maranhão Comunidade quilombola Não Outros Ensino médio Professor Masculino 39 Membro
Turiaçu Sindicato dos Pescadores Não Casado Ensino médio Pescador Masculino 56 Presidente
Turilândia Igreja Adventista Não Solteiro Ensino médio Estudante Masculino 19 Membro

ACS: agente comunitário de saúde; STTR: Sindicato dos Trabalhadores e Trabalhadoras Rurais.

Foi possível igualmente traçar um breve perfil dos membros do Ministério Público que participaram da pesquisa: há prevalência de promotores de justiça do sexo masculino, casados, com idade média de 20 a 40 anos, sem cursos de pós-graduação na área de direito sanitário ou saúde coletiva - com apenas uma exceção (PJ5) - e em média com cinco anos de carreira.

A análise do perfil dos CMS evidencia que todos foram criados por lei municipal e têm regimento interno, embora tais documentos não tenham sido disponibilizados integralmente para a pesquisa em dois municípios (Quadro 2). Em outros três municípios os conselheiros de saúde estavam com seu mandato vencido, de modo que esses CMS estavam funcionando irregularmente havia vários meses.

Quadro 2:
Perfil de funcionamento dos Conselhos Municipais de Saúde, Maranhão, 2017
Município Lei/ano de criação do CMS Há regimento interno? Fim do mandato da última composição eleita Número de membros Presidência/escolha e mandato atual
Apicum-açu Lei nº 129/2009 Sim Agosto de 2017 12 Eleição/sociedade civil
(junho de 2010)
Bacuri Lei nº 116/1997 Sim Fevereiro de 2016 12 Eleição/sociedade civil
*Lei nº 365/2011 (julho de 2014) (sem data confirmada para nova eleição até a data da entrevista)
Bequimão Lei nº 6/2009 Sim Março de 2018 12 Presidência nata para a Secretaria de Saúde (§1º, do art. 11, do regimento interno)
(março de 2014) (eleição em março de 2016, mandato de dois anos)
Cedral Lei nº 70/2007 Sim Setembro de 2016 12 Eleição/trabalhadores da saúde
(setembro de 2015) (até a data da entrevista, não havia acontecido a eleição)
Central do Maranhão Lei nº 6/2007 Sim Março de 2018 12 Eleição/sociedade civil
(eleição em março de 2016, mandato de dois anos)
Cururupu Lei nº 247/2008 Sim Setembro de 2017 12 Eleição/sociedade civil
(abril de 2012)
Guimarães Lei nº 573/1992 Sim Novembro de 2017 16 Eleição/sociedade civil
*Lei nº 829/2013
Mirinzal Lei nº 19/2007 Sim Setembro de 2018 8 Eleição/sociedade civil
*Lei nº 122/2015 (mandato de três anos)
Peri-Mirim Lei nº 9/2001 Sim Não informado pelo CMS/gestor 12 Eleição/sociedade civil
Pedro do Rosário Não disponibilizado Não disponibilizado Não disponibilizado Não disponibilizado Não disponibilizado
Pinheiro Lei nº 1.071/1997 Sim 2018 16 Eleição
*Lei nº 2.378/2006 (eleição em 2016, mandato de dois anos)
*Lei nº 2.395/2007
Presidente Sarney Lei nº 19/1998 Não disponibilizado Julho de 2018 8 Eleição/sociedade civil
(mandato de quatro anos)
Porto Rico do Maranhão Lei nº 5/1997 Sim 2017 12 Sociedade civil
*Lei nº 26/1998
*Lei nº 73/2004 (maio de 2013) (eleição em setembro de 2015, mandato de dois anos)
*Lei nº 103/2008
Santa Helena Lei nº 6/1991 e Lei nº 3/1998 (revogadas) Sim Não informado pelo CMS/gestor 12 Eleição
*Lei nº 172/2013
Serrano do Maranhão Lei nº 136/2009 Sim Fevereiro de 2018 8 Eleição/sociedade civil
(junho de 2016) (mandato de dois anos)
Turiaçu Lei nº 585/2009 Sim Fevereiro de 2015 12 Eleição/sociedade civil
(agosto de 2009) (mandato de três anos)
Turilândia Lei nº 4/1997 Não informado Setembro de 2017 12 Eleição/representante do poder público
*Lei nº 150/2009 (mandato de dois anos)
*Lei nº 159/2009

Apenas em um dos municípios pesquisados a presidência do CMS existe como cargo nato do secretário municipal de saúde, expressamente previsto na lei municipal e no regimento interno, de modo que em todos os demais (94,1%) a presidência é escolhida por eleição simples. Todavia, ficou evidente que os gestores de saúde ainda dificultam a sustentabilidade financeira e estrutural dos conselhos e que não há fomento regular à capacitação técnica dos conselheiros. Nenhum dos 17 CMS possui sede própria, funcionando em salas ou espaços improvisados nas Secretarias Municipais de Saúde, observando-se ausência de estrutura mínima de trabalho, como computador, impressora, telefone e acesso à internet.

A questão da participação em reuniões ordinárias foi apresentada tanto aos promotores de justiça como aos conselheiros de saúde, pretendendo identificar a frequência de participação, a dinâmica da reunião, como ocorria a interação entre os membros e quais eram os ganhos para o conselho da participação do Ministério Público. Os resultados apontam que os promotores de justiça não participam das reuniões ordinárias dos conselhos de saúde.

Os conselheiros de saúde, por sua vez, foram duplamente indagados sobre sua participação e sobre a importância da inclusão do promotor nessas reuniões. Houve relato recorrente de reuniões adiadas por falta de quórum e um declarado desestímulo à participação dos membros do CMS. Em relação à presença do Ministério Público, os conselheiros de saúde entrevistados referiram unanimemente que viabilizaria o engajamento e a qualificação do espaço, esclareceria as discussões e fortaleceria a atuação dos conselheiros municipais de saúde.

A maioria dos promotores de justiça entrevistados (85,7%) declarou que a articulação com os demais órgãos de controle apresenta problemas ou limitações que afetam a atuação do Ministério Público. Os conselheiros de saúde, por sua vez, apontam a pouca ou nenhuma interação com os demais órgãos de controle, inclusive com o Ministério Público, muito embora tenham reforçado a importância da participação do promotor de justiça nas reuniões.

Os promotores de justiça afirmaram que o Ministério Público possui boa interação com a comunidade local. Já para 88,2% dos conselheiros de saúde entrevistados, há um afastamento entre comunidade e CMS, seja por vícios na representatividade ou por ausência de divulgação das atividades e importância dos conselhos. Os 11,8% restantes acreditam que exista uma proximidade adequada entre a comunidade e o CMS.

Embora os membros do Ministério Público concordem que os CMS não funcionam adequadamente, os resultados apontam que 71,4% dos promotores de justiça entrevistados não havia adotado qualquer providência concreta para solucionar a questão, enquanto 28,6% informaram a instauração de procedimentos administrativos para o acompanhamento e a fiscalização do funcionamento dos CMS. Os conselheiros de saúde, por sua vez, apresentaram total desconhecimento dos mecanismos de interação interinstitucional previstos na legislação ou nos respectivos regimentos internos. Todos os entrevistados avaliam negativamente a atuação das instituições no exercício do controle social no SUS.

A estrutura de trabalho não surgiu entre as respostas dos promotores de justiça como elemento que afetasse o relacionamento com os conselheiros de saúde. Todavia, a realidade das Promotorias de Justiça visitadas evidenciou número insuficiente de servidores, demandas judiciais e extrajudiciais exaustivas e política institucional que exige a priorização pelo promotor de justiça da atuação judicial. Os conselheiros de saúde, por sua vez, arrolavam inúmeros problemas ligados à falta de estrutura, que foi explicitada como a falta de espaço próprio, telefone, computador, impressora, internet ou de apoio administrativo, financeiro e operacional.

Verificou-se também uma declarada inabilidade de compreender as atribuições e os documentos manuseados na rotina dos conselheiros, além da falta de sentimento de poder no discurso. As dificuldades apontadas pelos entrevistados aparecem no Quadro 3, desenvolvido a partir da frequência de palavras e/ou representações convergentes entre os entrevistados.

Quadro 3:
Itens apontados como dificuldades pelos promotores de justiça e conselheiros, Maranhão, 2017
Dificuldades
Promotores de Justiça Conselheiros de Saúde
  - Capacitação dos integrantes.
- Estrutura de trabalho.
- Capacitação dos membros. - Baixa divulgação da importância e função do CMS.
- Retrocesso e/ou estagnação do processo de interlocução com os CMS a partir das movimentações da carreira (remoção/promoção). - Desrespeito do gestor às deliberações do CMS.
- Valorização da atuação judicial em detrimento da intervenção extrajudicial. - Ausência de interação entre o CMS e o MP.
- Ausência de planejamento institucional para a uniformização das estratégias em saúde. - Falta de interesse dos conselheiros e da população.
- Relação republicana com o gestor da política municipal de saúde. - Falta de interação entre os conselheiros.
  - Falta de remuneração para viabilizar o deslocamento e o tempo dos membros à disposição do CMS.
- Falta de autonomia financeira do CMS para articular sua independência.

Discussão

Este trabalho teve por objetivo analisar a atuação do Ministério Público do Maranhão para o fortalecimento do controle social exercido pelos CMS, tendo como principal resultado a identificação de uma interação marcada por práticas frágeis, não uniformes e não integrativas do controle social e por um escasso diálogo interinstitucional.

É premissa constitucional que o Ministério Público pode induzir a participação popular qualificada pelo discurso do direito na busca de consenso em torno das políticas que melhor representem as necessidades da população envolvida. Para isso, o relacionamento interinstitucional funcional e efetivo com os Conselhos de Saúde deve ser aprimorado, tendo em vista sua importância estratégica para o SUS e para o fortalecimento das práticas democráticas.

A aproximação do Ministério Público, iniciada com a implementação institucional da frequência às reuniões ordinárias, potencializa o papel constitucional dos CMS e do próprio MP, pois qualifica o controle e o alimenta com informações que operacionalizam a função ministerial primária de defesa da saúde pública.

Essa interação deve ter como gatilho a participação do promotor de justiça nas reuniões do Conselho de Saúde, sendo reconhecida como passo fundamental pelos entrevistados nesta pesquisa. Defende-se, com efeito, que cabe ao Ministério Público tomar a iniciativa nessa interlocução, como uma ação básica e eficaz para o fortalecimento dos vínculos institucionais necessários ao melhor exercício do controle social.

Essa conclusão confirma que a proximidade tem potencial para de fato fortalecer o controle social, porque a atuação do promotor de justiça nas reuniões reforça a autoridade dos conselhos em relação aos gestores, tornando-os mais consistentes e eficientes. Isso porque a presença física do Ministério Público nas instâncias de participação da sociedade civil as qualifica tanto em termos simbólicos quanto em termos práticos (Machado et al., 2006).

Segundo Bispo Junior e Gerschman (2013) e Farias Filho, Silva e Mathis (2014), a participação debilitada dos próprios conselheiros de saúde e sua falta de interação com a população local, identificadas no processo de prospecção e entrevistas, confirmam o processo de fragilização da imagem social dos conselheiros, que registraram que uma parcela significativa da população não os (re)conhece como representantes de seus interesses ou como responsáveis por balizar os rumos do governo.

A frágil ou inexistente interação entre o Ministério Público e os CMS da região pesquisada impede que um relacionamento sistemático e estratégico para o fortalecimento do SUS seja aperfeiçoado. O CMS é visto apenas como um instrumento de repasse de informações ou como exigência legal para homologar as decisões predefinidas pela Secretaria de Saúde, com pessoas capturadas ideologicamente pelos gestores, o que dificulta a transformação desse espaço institucional num instrumento que garanta o princípio constitucional da participação social no SUS (Cotta et al., 2011).

Os resultados sugerem, ainda, que há falhas na representatividade dos CMS, com a inserção de pessoas que não estão efetivamente envolvidas com os movimentos sociais organizados, o que explica parcialmente o desconhecimento da sociedade. Além disso, verifica-se grande dificuldade de captar sujeitos que estejam, de fato, engajados com algum movimento social originário dos territórios onde vivem (Shimizu; Moura, 2015). As falhas no processo de divulgação também foram apontadas como justificativa para o desconhecimento da população sobre os membros dos CMS.

O controle social exercido no espaço dos CMS está sujeito a uma série de riscos e problemas. Um deles é a desfiguração de sua natureza plural e deliberativa, prejudicada pelo tecnicismo que desqualifica o saber popular, ou a sua redução a órgão consultivo (Lehmann, 2013). A irregularidade do funcionamento pode ser creditada à falta de apoio ou rejeição das autoridades do poder estatal, à falta de representatividade e à qualificação dos membros, destes derivando os demais problemas e dificuldades (Lehmann, 2013).

Verificou-se que nem todas as Promotorias de Justiça mantinham procedimentos administrativos para acompanhar o funcionamento dos CMS, influenciando a efetividade do diálogo interinstitucional numa perspectiva formal e material. Da mesma forma, se verificou que a falta de conhecimento dos conselheiros de saúde sobre o funcionamento do sistema impede o uso de mecanismos e estratégias institucionais que viabilizem o fluxo de informações e denúncias entre os órgãos de controle. Além disso, a pesquisa documental realizada nos regimentos internos e leis municipais de criação dos 17 CMS pesquisados mostrou que os conselhos dessa região não dispõem de nenhum protocolo de acionamento dos demais órgãos de controle ou mesmo de interação interinstitucional.

Todavia, é preciso que o cidadão participante desse processo plural de executar e controlar as funções públicas tenha claro o seu papel e os limites de sua atuação, sobretudo quanto aos instrumentos legais dos quais dispõe para corrigir eventuais desvios no exercício do poder pelo administrador público. Nesse processo de fiscalização e controle é importante que o conselheiro de saúde (cidadão) tenha argumentos jurídico-políticos ao seu dispor e saiba em quais momentos nos processos de formulação e execução de políticas públicas a lei já lhe assegura a participação (Chai, 2007).

Os dados coletados apontam que o principal elemento limitador do controle social nos municípios pesquisados é a necessidade de capacitação, tanto para os promotores de justiça como para os conselheiros de saúde. Evidencia-se que o MP precisa adotar medidas estruturais importantes, destacando-se a inclusão de conhecimento técnico em saúde no processo de seleção dos promotores de justiça e na formação continuada dos seus membros.

Essa necessidade já foi proposta na 13ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 2007, definindo-se que o Ministério da Saúde e o Conselho Nacional de Saúde deveriam encaminhar às escolas do Ministério Público e de magistrados a solicitação para inserção, em suas grades curriculares, de conteúdo relacionado ao controle social no SUS e sua legislação a partir das leis nº 8.080 e 8.142/1990 (Brasil, 2008).

As estratégias de capacitação dos membros do Ministério Público devem buscar corrigir o baixo contato do promotor de justiça com os marcos legais do SUS e com a matriz da gestão do sistema, na perspectiva técnica e principiológica, pois o SUS utiliza predominantemente a linguagem jurídica para se apresentar aos gestores, conselheiros e aos próprios usuários. Desse modo, é essencial que o Ministério Público fomente a dinamização desse conhecimento e modelo de atuação, por meio da formação continuada e da busca por estratégias de uniformização da atuação dos membros na área da saúde pública, firmando a fractalidade necessária para resultados mais uniformes e permanentes em todas as comarcas do estado do Maranhão.

A noção de capacitação revela o privilégio atribuído ao discurso tecnocrata/especializado, de modo que o segmento dos usuários termina por apresentar dificuldades no exercício deliberativo, prejudicando o diálogo entre os segmentos e levando a uma pressão para a aprovação imediata de projetos balizados em argumentos de ordem financeira (Paiva; Stralen; Costa, 2014).

Observa-se que o enfrentamento da questão da capacitação, principalmente de promotores de justiça, exige um descortinamento da relação entre direito e medicina. Para concretizar melhor o direito à saúde, profissionais do direito deveriam dominar conhecimentos mínimos sobre o método de aplicação da linha científica da saúde coletiva para melhor fiscalizar e monitorar os sistemas de saúde (Bartolomei et al., 2010). As instâncias de controle, por sua vez, devem compreender a ferramenta da gestão do SUS para concretamente fiscalizar o sistema de saúde.

Para Bispo Junior e Gerschman (2013) e Oliveira, Ianni e Dallari (2013), as dificuldades enfrentadas pelos CMS identificadas na pesquisa e que representam demanda concreta para a atuação do Ministério Público são aquelas relacionadas à fragilidade da vida associativa e do vínculo entre os conselheiros e à necessidade de capacitação técnica e política que possibilite intervenção mais argumentativa (Oliveira, 2013). Além desses aspectos, observaram-se falta de estrutura de trabalho, deficiências no processo de representação e participação social, problemas de autonomia e organização, prevalência do saber técnico, entre outros. Todas essas questões evidenciam o oposto do processo democrático necessário nessas arenas, tendo em vista que não há chances reais de participação no processo deliberativo nem direito de escolha dos temas, e os membros não possuem capacitação ou informações suficientes para produzir bons argumentos (Habermas, 2003).

A interação eficiente entre o Ministério Público e os CMS tem importância estratégica no processo de reestruturação da atenção à saúde, requerendo a articulação de forças que defendam e representem o interesse coletivo em torno de um projeto para a defesa do direito à saúde. Nessa perspectiva, espera-se que os CMS não funcionem apenas como instâncias legitimadoras da administração pública, mas também como espaços de expressão de demandas e expectativas dos vários segmentos que os compõem, e que o Ministério Público exerça o protagonismo necessário ao fortalecimento do controle social (Stralen et al., 2006).

A 11ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 2000, já propunha a criação de mecanismos de comunicação permanente entre os Conselhos de Saúde e o Ministério Público, destacando a necessidade de realizar reuniões conjuntas, pois os canais de articulação entre os CMS e as demais instituições podem impedir retrocessos e a degeneração do caráter deliberativo dos Conselhos (Brasil, 2001).

A atuação do Ministério Público junto aos CMS somente será efetiva se tiver o condão de conferir força e legitimidade à participação popular no SUS, com o enfrentamento das seguintes questões: (1) conflito entre a linguagem técnica exigida e a linguagem leiga dos conselheiros; (2) a tutela excessiva das instâncias governamentais sobre os CMS, tornando-os meros aprovadores de suas políticas e relatórios; (3) falta de recursos materiais para manter o conselho; e (4) falta de interesse em participar do conselho por parte da população e/ou falhas na representatividade.

É possível propor à sociedade e ao Estado formas de atuação para o fortalecimento dos CMS, e para isso o Ministério Público pode: (1) participar das reuniões ordinárias quando da apresentação do Plano Municipal de Saúde, da Programação Anual de Saúde e dos Relatórios de Gestão (anual e quadrimestrais); (2) fiscalizar a escolha dos membros quanto à representatividade, assim como a eleição para presidente; (3) fiscalizar a infraestrutura financeira, administrativa e física; (4) recomendar a divulgação à comunidade de funções e competências, trabalhos e decisões dos conselheiros e da composição do CMS; (5) responsabilizar judicialmente os gestores pelo não cumprimento das resoluções dos Conselhos de Saúde e da Resolução CNS nº 453/2012, sobre dotação orçamentária para o bom funcionamento dos Conselhos de Saúde (Brasil, 2012); (6) assegurar que as resoluções dos Conselhos de Saúde sejam devidamente homologadas, em atenção à proposição da 13ª Conferência Nacional de Saúde; e (7) estimular e exigir a capacitação dos conselheiros de saúde (Brasil, 2001).

Todas essas medidas devem ser vistas como ações externas a serem operadas pelo Ministério Público, sendo necessário considerar que também há ações internas a desenvolver, ou seja, medidas estruturais importantes, destacando-se a inclusão de conhecimento técnico em saúde no processo de seleção dos promotores de justiça e na formação continuada dos seus membros, como já exposto.

Após a incursão nos municípios pesquisados, conclui-se que o controle institucional no Sistema Único de Saúde no estado do Maranhão realizado pelo Ministério Público é tímido e superficial, apesar das possibilidades, capacidades e atribuições conferidas pela Constituição Federal de 1988. Os CMS, principais órgãos de controle social do SUS, apresentam deficiências e limitações conhecidas pelo Ministério Público, que ainda não orientou sua política institucional para um relacionamento próximo, constante e uniforme em todo o estado do Maranhão, por meio de práticas de diálogo interinstitucional.

Diante das dificuldades observadas, é possível sugerir ações, principalmente sob a matriz resolutiva/extrajudicial, iniciando-se pela participação nas reuniões e articulação interinstitucional e comunitária, com a integração entre MP, CMS e comunidade na problemática da saúde. Ou seja, o Ministério Público pode iniciar a aproximação, criando estratégias institucionais uniformes para todas as comarcas que garantam o pleno funcionamento dos CMS e a participação de todos no acompanhamento da gestão do sistema de saúde.

O Ministério Público também deve utilizar o bom canal de comunicação e legitimidade que tem com a sociedade para fomentar a participação social de todo e qualquer cidadão nos fóruns de discussão de políticas públicas, incluindo sujeitos e realizando intercâmbio com outras instâncias de controle participativas, para agregar valores democráticos, pluralidade de discursos e opiniões, oportunidade de gestão e decisão sobre os caminhos a serem adotados pelo Estado.

A segunda sugestão é que o Ministério Público exija o compromisso dos gestores da saúde na efetivação dos CMS, envolvendo sustentabilidade financeira e estrutural e fortalecendo a cultura democrática e a gestão participativa. Também deve identificar e corrigir, por meio de procedimentos e investigações, as deficiências que impedem ou dificultam a gestão democrática e transparente dos recursos na saúde, a começar por aquelas que comprometem a autonomia dos conselheiros em relação ao gestor da política de saúde.

Os dados coletados evidenciaram a necessidade de desenvolver ferramentas de capacitação tanto para os promotores de justiça como para os conselheiros de saúde, exigindo a integração de importantes colaboradores, como a Corregedoria-Geral do Ministério Público, a Escola Superior do Ministério Público e o Centro de Apoio Operacional da Saúde, descortinando-se a interdisciplinaridade necessária para o conhecimento técnico do sistema de saúde.

É preciso romper paradigmas e a inércia e preparar o conselheiro de saúde para acessar a informação e compreender o SUS, ações essenciais para que se implemente o direito à saúde preconizado na Constituição. Também é necessário fomentar a capacitação continuada dos promotores de justiça e a interação com as demais instituições de controle com política institucional uniforme e permanente.

Considerações finais

Este estudo buscou favorecer a reflexão sobre o potencial de ampliação e intensificação do relacionamento entre Ministério Público e Conselhos Municipais de Saúde para controle social que efetive o acesso aos serviços de saúde, bem como a necessidade de profissionalização dos conselheiros de saúde, a exemplo do ocorrido com os conselheiros tutelares, que são eleitos, remunerados e submetidos a constante processo de capacitação e acompanhamento pelo Ministério Público, provocando a reavaliação da importância da formação, instrumentalização e profissionalização no exercício do controle social.

Porém, não esgota a possibilidade de estudos posteriores, especialmente sobre o papel dos conselheiros de saúde e sua repercussão na comunidade, as implicações do princípio da autonomia funcional do Ministério Público para a implementação de práticas institucionais de interação com os órgãos de controle do SUS e, ainda, a problematização do voluntariado dos membros dos conselhos gestores e seu impacto no fortalecimento do controle social.

A democratização e a efetivação da política de saúde nos municípios da região de saúde pesquisada dependem, entre outras coisas, do aprimoramento da relação entre MP e CMS, que num círculo virtuoso promoverá frutos de qualificação e fortalecimento do controle social exercido pelos Conselhos de Saúde nos municípios maranhenses.

Os municípios maranhenses mudaram ao longo desses anos de implantação do SUS, e os atores sociais envolvidos com a saúde pública também. Da mesma forma, confirma-se a importância de reforçar a atuação do Ministério Público com as demais instituições que realizam o controle social no SUS, mormente os Conselhos de Saúde.

As relações entre democracia, direito, política e saúde devem buscar valorizar as conquistas obtidas e o apoio recíproco entre as instituições para identificar e corrigir os erros e problemas na construção de novos caminhos para os desafios contemporâneos. Mas essas relações não podem ser esgotadas neste trabalho, nem havia essa pretensão. Não se almeja propor formas estanques e salvíficas. Ao contrário, o arcabouço legislativo, já bastante desenvolvido, criou sujeitos institucionais que precisam ser alinhados na defesa do direito à saúde, da cidadania e dos ideais democráticos numa nova gramática de integração, pertencimento e emancipação.

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