De que reclamam, afinal? Estudo das ações judiciais contra uma operadora de plano de saúde

Resumo

A Lei n° 9.656/98 fundamenta o marco legal do setor privado da saúde no Brasil. Igualmente importante, a Lei n° 9.961/00 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para fiscalizar e regulamentar a relação entre as operadoras e os beneficiários de planos. A partir de então houve um crescimento expressivo no número das ações judiciais, fenômeno denominado judicialização da saúde. Este artigo tem como objetivo conhecer e analisar o montante e os motivos das ações judiciais relacionadas às coberturas. O trabalho analisou uma base das ações judiciais, do período 1998 a 2009, constituída de 7.271 ações cíveis ativas e baixadas. Desse total foram selecionadas 3.569 relacionadas a coberturas assistenciais, cujos dados foram organizados em planilha eletrônica. Várias constatações importantes foram reveladas, como a evolução crescente do número de ações; o fato de a Bahia possuir 9,5% da população assistida e responder por 33,4% das ações totais; as gastroplastias aparecerem como o objeto mais importante – 427 ações (12% do total). A conclusão mostra que o marco legal foi determinante para os beneficiários recorrerem ao Judiciário por coberturas assistenciais. O fenômeno da judicialização da saúde impacta de maneira significativa a empresa de autogestão estudada. Boa parte das decisões judiciais parece não observar critérios técnicos relacionados à homologação de novas tecnologias e aos protocolos médicos, o que vem ensejando uma atuação mais ativa do Conselho Nacional de Justiça no encaminhamento de questões relacionadas à saúde.