Responsabilidade civil de plano de saúde por negativa de reembolso de quantias pagas pelo conveniado por cirurgia realizada fora do âmbito de cobertura

Resumo

Diferentemente dos contratos de seguro de saúde, os contratos de planos de saúde têm como regra limitar ao consumidor a utilização de profissionais e serviços de saúde da rede credenciada ao plano contratado, embora a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, preveja exceção à mencionada regra, ao estabelecer no artigo 12, inciso VI, que as empresas de planos de saúde estão obrigadas ao reembolso de todos os tipos de produtos, nos limites das obrigações contratuais, e despesas efetuadas com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede credenciada. Estando o paciente em regime de urgência nos casos entendidos como tal e não podendo se utilizar dos serviços da rede credenciada, é facultado à busca de outros meios fora da rede de credenciamento, como tem se manifestado a ampla jurisprudência.