Erros envolvendo troca de medicamentos na dispensação de um hospital: quais classes de medicamentos estão envolvidas?
DOI:
https://doi.org/10.11606/issn.1679-9836.v103i1e-181342Palavras-chave:
Erros de medicação, Hospital, Medicamentos potencialmente perigosos, Erros de medicamentos com semelhança ortográfica ou fonéticaResumo
Erros podem ocorrer nos processos de prescrição, dispensação e administração do medicamento. Um destes erros se dá pela troca de medicamentos no momento da dispensação e dessa maneira, pode haver falha no tratamento e/ou risco para o paciente. O objetivo deste estudo é identificar as principais classes de medicamentos envolvidas neste tipo de erro. Para o mesmo, foram utilizados registros manuais de erros de dispensação, que consiste nas notificações do período de 01/12/2009 a 14/07/2019 de um hospital de médio porte de Minas Gerais, e, classificou-se cada medicamento desses erros de acordo com a classe anatômico-terapêutico-química - em inglês Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Dentre o total de erros (n=3937) notificados pelas três farmácias do hospital, observou-se a ocorrência de 755 (19,18%) erros relacionados com a troca de medicamentos, sendo que os medicamentos do tipo “Look-Alike” e “Sound-Alike” (LASA) (N=303; 40,13%), os agentes anti-infecciosos (N=238; 31,52%) e medicamentos potencialmente perigosos (N=189; 25,03%) estão envolvidos na maioria dos erros deste estudo. Dessa maneira, a automatização do serviço e a educação continuada dos profissionais da saúde são umas das alternativas para evitar esses erros, promover segurança do paciente, contribuindo com desfechos clínicos favoráveis aos pacientes.
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Referências
Basile LC, Santos A, Stelzer LB, Alves RC, Fontes CMB, Borgato MH, et al. Análise das ocorrências de incidentes relacionados aos medicamentos potencialmente perigosos dispensados em hospital de ensino. Rev Gaúcha Enferm. 2019;40:1-9. Doi: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180220
Organização Mundial da Saúde (OMS). The conceptual framework for the international classification for patient safety. Version 1.1. Final Technical Report. The International Classification for Patient Safety. Key Concepts and Preferred Terms. Geneva: WHO; 2009. https://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf.
Vilela RPB, Pompeo DA, Jericó M C, Werneck AL. Custo do erro de medicação e eventos adversos à medicação na cadeia medicamentosa: uma revisão integrativa. J Bras Econ Saúde. 2018;10(2):179-89. Doi: 10.21115/JBES.v10.n2.p179-189
Volpatto BM, Wegner W, Gerhardt LM, Pedro ENR, Cruz SS, Bandeira LE. Erros de medicação em pediatria e estratégias de prevenção: Revisão integrativa. Cogitare Enferm. 2017;22(1):1-14. Doi: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v22i1.46569
Julca CSM, Rocha PK, Tomazoni A, Manzo BF, Souza S, Anders JC. Utilização de barreiras de segurança no preparo de drogas vasoativas e sedativos/analgésicos em terapia intensiva pediátrica. Cogitare Enferm. 2018;23(4):1-9. Doi: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v23i4.54247.
Organização Mundial Da Saúde. (OMS). No Time to Wait: Securing the future from drug-resistant infections. 2019a;1-28. https://www.who.int/antimicrobial-resistance/interagency-coordination-group/IACG_final_report_EN.pdf?ua=1.
Basco WT, Garner SS, Ebeling M; Freeland KD, Hulsey TC, Simpson K. Evaluating the Potential Severity of Look-Alike, Sound-Alike Drug Substitution Errors in Children. Acad Pediatrics. 2016;16(2):183-91. Doi: 10.1016/j.acap.2015.06.014.
Agência Nacional De Vigilância Sanitária. ANVISA. Diretriz Nacional para Elaboração de Programa de Gerenciamento do Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. 2017;1-90. http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Diretriz+Nacional+para+Elabora%C3%A7%C3%A3o+de+Programa+de+Gerenciamento+do+Uso+de+Antimicrobianos+em+Servi%C3%A7os+de+Sa%C3%BAde/667979c2-7edc-411b-a7e0-49a6448880d4.
Instituto Para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos - ISMP. Medicamentos potencialmente perigosos de uso hospitalar. 2019;8(1):2-9. https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2019/02/615-boletim-ismp-fevereiro-2019.pdf.
Organização Mundial da Saúde. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index 2019 [Internet]. Geneva: WHO; 2019b. https://www.whocc.no/atc_ddd_index/.
Cano FG, Rozenfeld S. Adverse drug events in hospitals: a systematic review. Cad Saúde Pública. 2009;25(3):360-72. Doi: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009001500003.
Kale A, Keohane CA, Maviglia S, Gandhi TK, Poon EG. Adverse drug events caused by serious medication administration errors. BMJ Qual Saf. 2012;21:933-938. Doi: 10.1136/bmjqs-2012-000946.
Rumel D, Nishioka SA, Santos AAM. Intercambialidade de medicamentos: abordagem clínica e o ponto de vista do consumidor. Rev Saúde Pública. 2006;40(5):921-7. Doi: https://doi.org/10.1590/S0034-89102006000600024.
Valle MMF, Cruz EDA, Santos T. Medication incidents in an outpatient emergency service: documental analysis. Rev Esc Enferm USP. 2017;51:1-7. Doi: https://doi.org/10.1590/s1980-220x2016033303271.
Dalmolin GRS, Rotta ET, Goldim JR. Medication errors: classification of seriousness, type, and of medications involved in the reports from a University Teaching Hospital. Braz J Pharm Sci 2013;49(4):793-802. Doi: https://doi.org/10.1590/S1984-82502013000400019.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos / MS. Uso Indiscriminado de Antimicrobianos e Resistência Microbiana. 2010. https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1348-uso-indiscriminado-antimicrobianos-e-resistencia-microbiana-boletim-n-03-8&catzgory_slug=uso-racional-medicamentos-685&Itemid=965.
Drugs.com. Dextrose 50% Injection [Internet]. 2019a. https://www.drugs.com/pro/dextrose-50-injection.html.
Drugs.com. Sodium Chloride [Internet]. 2019b. https://www.drugs.com/monograph/sodium-chloride.html.
Reis MAS, Gabriel CS, Zanetti ACB, Bernardes A, Laus AM, Pereira LRL. Medicamentos potencialmente perigosos: identificação de riscos e barreiras de prevenção de erros em terapia intensiva. Texto Contexto Enferm. 2018;27(2):1-9. Doi: https://doi.org/10.1590/0104-07072018005710016
Vilela RPB, Jericó MC. Implementing technologies to prevent medication errors at a high complexity hospital: analysis of cost and results. Einstein. 2019;17(4):1-7. Doi: https://doi.org/10.31744/einstein_journal/2019gs4621.
Borges MC, Faria JIL, Jabur MRL, Oliveira KA, Zborowski IP, Beccaria LM. Erros de medicação e grau de dano ao paciente em hospital escola. Cogitare Enferm. 2016;21(4):01-09. Doi: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v21i4.45397.
Anacleto TA, Perini E, Rosa MB, César CC. Drug-dispensing errors in the hospital pharmacy. Clinics. 2007;62(3):243-50. Doi: https://doi.org/10.1590/S1807-59322007000300007.
Sociedade Brasileira De Farmácia Hospitalar- SBRAFH. Padrões Mínimos Para Farmácia Hospitalar E Serviços de Saúde. 2017;1-49. http://www.sbrafh.org.br/site/public/docs/padroes.pdf.
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