Judicialização da assistência hospitalar negada por planos e seguros de saúde no Estado de São Paulo
DOI:
https://doi.org/10.11606/issn.2316-9044.rdisan.2022.176983Palavras-chave:
Cobertura de Plano de Saúde, judicialização da saúde, Planos de Saúde, RegulaçãoResumo
Este artigo sistematizou a legislação e as alterações da regulamentação das coberturas dos planos de saúde entre 1998 e 2020 e analisou 2.845 acórdãos do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no ano de 2018, relacionados a negativas de coberturas reclamadas por consumidores de planos de saúde. As coberturas hospitalares, dentre as quais destacam-se as cirurgias e internações, foram o principal objeto das demandas, compondo 41% do total estudado. A maioria das coberturas hospitalares excluídas ou negadas não constavam no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A regulamentação dessa agência, com destaque para o rol de procedimentos e eventos em saúde, relaciona-se com a exclusão de coberturas hospitalares por planos de saúde, sendo utilizada como argumento para a defesa judicial da negativa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde, em conjunto com as previsões contratuais. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, na maioria das vezes (80% dos casos estudados), garantiu a cobertura hospitalar demandada, fundamentando as decisões prioritariamente no Código de Defesa do Consumidor, na Jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, nas súmulas do tribunal e na Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). Conclui-se que o Poder Judiciário, quando provocado, tende a reconhecer o direito dos consumidores ao acesso às coberturas assistenciais, muitas vezes em contraposição à regulação setorial pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Downloads
Referências
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. Dados consolidados da saúde suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2021. Disponível em: http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor. Acesso em: 25 out. 2021.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. Mapa assistencial da saúde suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2020. Disponível em: https://bit.ly/3Rl93ue. Acesso em: 25 out. 2021.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. Materiais para pesquisa. Rio de Janeiro: ANS, 2021. Disponível em: https://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/sala-de-situacao.html. Acesso em: 25 out. 2021.
ALVES, Danielle Conte et al. O papel da justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 279-290, fev. 2009. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csp/a/LQtyV8VWmCWy76wyyJBMB8R/?lang=pt. Acesso em: 3 maio 2022. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000200006.
COSTA, Nilson do Rosário; CASTRO, Antônio Joaquim Werneck de. O regime regulatório e a estrutura do mercado de planos de assistência à saúde no Brasil. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Documentos técnicos de apoio ao fórum de saúde suplementar de 2003. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2004, p. 49-64.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA – IBGE. População do Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2021. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/box_popclock.php. Acesso em: 25 out. 2021.
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – INSPER. Relatório analítico propositivo: justiça pesquisa. judicialização da saúde no Brasil: perfil das demandas, causas e propostas de solução. Brasília: Conselho Nacional de Justiça (CNJ), 2019.
KOZAN, Juliana Ferreira. Por que pacientes com câncer vão à justiça? Um estudo sobre ações judiciais movidas contra o Sistema Único de Saúde (SUS) e contra os planos de saúde na Cidade de São Paulo. 2019. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2019. https://doi.org/10.11606/D.5.2019.tde-03102019-114604.
LAVECCHIA, Amanda, Leopoldo. A intervenção judicial nos contratos de plano de saúde: uma análise da jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo. Revista de Direito Sanitário, v. 19, n. 3, p. 277-291, fev. 2019. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/158508. Acesso em: 10 dez. 2021. 2019. http://dx.doi.org/10.11606/issn.2316-9044.v19i3p277-291.
MINISTÉRIO DA SAÚDE – SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPITALARES DO SUS – SIH/SUS. Sistema de informação hospitalar descentralizado. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), 2016. Disponível em: http://sihd.datasus.gov.br/principal/index.php. Acesso em: 25 out. 2021.
MINISTÉRIO DA SAÚDE – MS. Dados e publicações do ressarcimento ao SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-dosetor/dados-e-indicadores-do-setor/dados-e-publicacoes-do-ressarcimento-ao-sus. Acesso em: 24 out. 2021.
OLIVEIRA, José Antonio Diniz de. Demandas jurídicas por coberturas assistenciais: estudo de caso: CASSI. 2010. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2010. 10.11606/D.6.2010.tde-22102010-135054.
PRUX, Ivan Oscar; MORAIS, Fausto Santos de; FERREIRA, Olavo Augusto Vianna. Judicialização e sustentabilidade no setor de saúde suplementar: os direitos da personalidade do consumidor e a análise econômica do direito nos contratos de seguros e planos de saúde. Economic Analysis of Law Review, Brasilia, v. 10, n. 3, p. 250-274, set./dez. 2019. Disponível em: https://www.proquest.com/scholarly-journals/judicialização-esustentabilidade-no-setor-de/docview/2447004885/se-2. Acesso em: 15 out. 2021.
SCHEFFER, Mario César; TRETTEL, Daniela Batalha; KOZAN, Juliana Ferreira. Judicialização na saúde suplementar. In. Conhecimento técnico-científico para qualificação da saúde suplementar, 2015, Rio de Janeiro. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; Rio de Janeiro: Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2015.
SCHEFFER, Mário. Coberturas assistenciais negadas pelos planos e seguros de saúde em ações julgadas pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Revista de Direito Sanitário, São Paulo, v. 14, n. 1, p. 122-132, mar./jun. 2013. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/56627. Acesso em: 10 dez. 2021. https://doi.org/10.11606/issn.2316-9044.v14i1p122-131.
SCHEFFER, Mário. Foram julgadas mais de 16 mil ações judiciais contra planos de saúde em São Paulo no primeiro semestre de 2018. São Paulo: Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), 2018. Disponível em: https://sites.usp.br/geps/mais-de-16-mil-acoes-judiciais-contra-planosde-saude-em-sao-paulo-no-primeiro-semestre-de-2018/. Acesso em: 20 out. 2021.
SOUZA, Maria Hildete S. C. et al. A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil. Divulgação em Saúde para Debate: Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, jan. 2007.
TRETTEL, Daniela Batalha. Planos de saúde na visão do STJ e do STF. São Paulo: Verbatim, 2006.
TRETTEL, Daniela Batalha; KOZAN, Juliana Ferreira; SCHEFFER, Mario César. Judicialização em planos de saúde coletivos: os efeitos da opção regulatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar nos conflitos entre consumidores e operadoras. Revista de Direito Sanitário, São Paulo, v. 19, n. 1, p. 166-187, mar./jun. 2018. https://doi.org/10.11606/issn.2316-9044.v19i1p166-187.
Downloads
Publicado
Como Citar
Edição
Seção
Licença
Copyright (c) 2022 Revista de Direito Sanitário

Este trabalho está licenciado sob uma licença Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
A publicação adota a licença Creative Commons "Atribuição-NãoComercial-CompartilhaIgual 4.0 Internacional" (CC BY-NC-SA). Esta licença permite copiar e redistribuir o material publicado, em qualquer meio ou formato, desde que não se faça uso comercial dos trabalhos publicados e com a devida citação da fonte. Mais informações sobre a licença podem ser encontradas em: <http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/>. Ao submeter trabalhos para publicação, os autores aceitam os termos desta licença e concordam em ceder os direitos autorais do manuscrito para a publicação.